شرایط و نحوه برخورداری از بیمه درمان تکمیلی صندوق رفاه و تامین آتیه کارکنان بانک کشاورزی

به گزارش روابط عمومی صندوق رفاه و تامین آتیه کارکنان بانک کشاورزی، این صندوق به منظور رفاه هرچه بیشتر همکاران محترم و بهبود روند سلامت و درمان ، بیمه نامه تکمیلی درمان را با شرایط جدید و با توجه به استفاده همکاران از موارد پرکاربرد فرانشیز به شرح ذیل ارائه می نماید :

مقدمه :

امروزه دغدغه هزینه های روزافزون درمانی، به ویژه هزینه های جراحی و بستری شدن در بیمارستان یکی از مشکلات جدی خانواده هاست . گاهی هزینه های پزشکی پیش بینی نشده در یک سال برای فرد و عدم توان مالی باعث تشدید بیماری و حتی در بدترین شرایط از دست دادن فرصت زندگی بیمار می شود . تامین هزینه های مالی رو به افزایش خدمات درمانی باتوجه به میانگین درآمد جامعه هر ساله سخت تر می شود که بهتر است قبل از وقوع حادثه چاره ای اندیشه شود. آری هزینه های زیاد بستری ،جراحی و ..را می توان با پرداخت مبلغ ناچیزی به عنوان( حق بیمه) درسال نزد یک شرکت بیمه معتبرو توانمند بیمه کرد.حال که دلیل خرید بیمه درمان تکمیلی به وضوح برای هرفرد ، بیش از پیش ضرورت می یابد، لذا توجه شما را به مطالب ذیل جلب می نماید:

بیمه درمان تکمیلی چیست؟

موضوع بیمه، تامین و جبران هزینه های درمانی اعم از سرپایی یا بستری شدن در بیمارستان که براثر بروز بیماری یا وقوع حوادث برای بیمه شده ضرورت پیدا می کند را شامل می شود، در کشور ما معمولاٌ (بیمه تامین اجتماعی ، بیمه سلامت و بیمه خدمات درمانی) جزء بیمه های پایه محسوب می شوند که موظفند حدود۳۰% هزینه های درمانی را پرداخت کنند. در صورتی که فردی، بیمه تکمیلی نداشته باشد جبران مابقی هزینه ها به عهده خود وی می باشد و در صورت داشتن بیمه تکمیلی جبران هزینه های درمان مازاد برتعرفه های بیمه گر پایه تا میزان سقف تعهدات بیمه، توسط شرکت بیمه جبران خواهد شد. مادامی که هزینه های درمان از سقف مورد نظر کمتر باشد بیمار هیچگونه هزینه ای پرداخت نمی کند. این پوشش می تواند نگرانی بیمه شدگان و خانواده های آنها را از پرداخت هزینه های هنگفت درمان بر طرف نماید.

بیمه درمان تکمیلی برای جبران آن بخشي از هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي و ساير پوشش‌هاي اضافي بيمه‌شدگان است كه در تعهد بيمه‌گر پايه قرارندارد.

حق بیمه ماهانه هر نفر بیمه شده چقدر می باشد:

حق بیمه ماهانه هرنفر بیمه شده با احتساب مالیات و عوارض در سال 99-98 ( مدت قرارداد ) برای گروه های زیر 70 سال تمام با فرانشیز 10% برای کلیه تعهدات مبلغ 720،000 ريال و برای افراد بالای 70 سال تمام مبلغ 1.080.000ريال در ماه می باشد.

پوشش ها و تعهدات

bime

جبران هزینه های رفع عیوب انکساری دو چشم به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر قبل از عمل صورت می گیرد که می بایست قدرمطلق نقص بینایی هرچشم 3 دیوپتر و بیشتر باشد.
هزینه پاراکلینیکی گروه اول شامل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، سی تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکو کاردیوگرافی،تست استرس و دانسیتومتری.
هزینه پاراکلینیکی گروه دوم شامل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفس، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم.
پاراکلینیکی گروه سوم شامل هزینه های جراحی مجاز سرپایی شامل شکستگی و گچ گیری ، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، لیزردرمانی و تخلیه کیست.
جبران هزینه های دارو بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور و صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول و همچنین هزینه ویزیت عمومی 270,000 ریال ، ویزیت متخصص 410,000 ریال و ویزیت فوق تخصص 520,000 ریال برای هر خسارت از سقف پاراکلینیکی گروه اول می باشد.
هزینه های مربوط به آزمایش، نوار قلب، رادیولوژی و فیزیوتراپی و هزینه های عینک و لنز طبی مستثنی از گروه پاراکلینیکی محاسبه می گردد.
پوشش دندانپزشکی شامل کلیه هزینه های دندانپزشکی به استثنای ایمپلنت، زیبایی، ارتودنسی و دندانپزشکی والدین بوده و طبق تعرفه دندانپزشکی پرداخت می گردد.
بیمه شدگان شامل کلیه والدین و فرزندان خارج از تکفل کارکنان بانک کشاورزی و همسر بانوان همکار و همسر فرزندان همکاران می باشد.

این امکان فقط برای فرزندان خارج از تحت تکفل و والدین همکار،همسر فرزندان همکار و همچنین همسران وفرزندان بانوان همکار وجود دارد.

تاریخ پوشش بیمه ای افراد معرفی شده از زمان شروع قرارداد، اول آذرماه هر سال و برای افراد معرفی شده در سه ماهه دوم از ابتدای اسفندماه هر سال و بدون د ر نظرگرفتن دوره انتظار تا پایان آبان سال بعد می باشد .کارت عضویت بیمه برای همه افراد صادر و از طریق اداره مرکزی و مدیریت استان ها قابل دریافت می باشد.

نحوه اخذ هزینه ها ی بیمه

تمامی بیمه شدگان به منظور اخذ معرفی نامه یا ارائه فاکتور هزینه های انجام شده می توانند،با در دست داشتن مدارک زیر به نزدیکترین شعبه شرکت بیمه البرز در استان ها و در تهران به باجه شرکت خدمات بیمه ای مهریاران آتیه کشاورز به شماره تلفن 88232151 مستقر در لابی ساختمان ادارات مرکزی مراجعه نمایند. در صورت نیاز به هرگونه راهنمایی و یا مشاوره با شماره های تلفن66539400-66539500-66539600 و تلفن همراه 09906155011سرکارخانم بهشتی تماس حاصل نمایند.

برای اینکه هزینه‌های آزاد درمانی خود را از شرکت بیمه البرز (در صورت عدم استفاده از معرفی نامه )دریافت کنید، مدارک زیر مورد نیاز است:

1-اصل کلیه مدارک بستری ( در صورت عدم استفاده از سهم بیمه گر اول ) شامل :
اصل صورتحساب بیمارستانی–ریز دارو و لوازم مصرفی - اصل گواهی پزشکان معالج– اصل گواهی پزشک بیهوشی (در صورت جراحی)–اصل صورتحساب هزینه های تشخیصی(آزمایشگاه، رادیولوژی، سی تی اسکن، سونوگرافی و ...) جوابیه رادیولوژی و پاتولوژی – اصل ریز خدمات اورژانس – گزارش کارهای متفرقه ( CPR و ...) تصویر شرح عمل ( در صورت جراحی ) – شرح حال – سیر بیماری و سایر مدارک مربوطه و مورد درخواست بیمه گر در صورت نیاز و بر حسب نوع هزینه .
2-تصویر برابر اصل کلیه مدارک فوق و الصاق تصویر چک سهم بیمه گر اول ( در صورت ارائه مدارک به بیمه گر اول و استفاده از سهم بیمه گر اول )
- توجه 1: پس از پرداخت هزینه ها توسط این شرکت امکان ارائه مدارک به بیمه شده جهت دریافت سهم بیمه گر اول میسر نمی باشد . لذا توصیه می گردد که بیمه شدگان قبل از ارسال اصل مدارک ، نسبت به دریافت سهم بیمه گر اول اقدام نمایند .
-توجه 2: در صورت وجود هرگونه نقص مدرک در هزینه های ارسال شده، موارد مربوط جهت تکمیل پرونده پزشکی توسط رابط بیمه ای به فرد بیمه شده منعکس می گردد .
مدارک بیمارستانی برای پرداخت خسارت بیمه درمان البرز، باید حداکثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ صدور برای شرکت بیمه ارسال شود. بیمه البرز بعد از این‌که مدارک را بررسی و مبلغ خسارت را تأیید ‌نمود، مبلغ تعیین شده را به حساب بیمه شده اصلی ( همکار ) پرداخت می نماید.

مدارک لازم جهت پرداخت هزینه های پاراکلینیکی:

1-تصویر کارت درمانی البرز
2-اصل دستور پزشک یا تصویر جوابیه
3- اصل فاکتور هزینه انجام شده ( ممهور به مهر و امضاء مرکز تشخیصی و یا پزشک مربوطه )

مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه به بیمارستان:

1-گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی ، زایمان و… ، دستور بستری به همراه تاریخ بستری.
2- تصویرکارت بیمه درمان تکمیلی بیمه شده و تصویر صفحه اول دفترچه بیمه پایه بیمه شده.
3- سایر مدارکی که حسب مورد و با توجه به نوع جراحی توسط پزشک معتمد در خواست خواهد شد.
4- کپی شناسنامه (صفحه 1 و2)
نکته: جهت اخذ معرفی نامه برای بیماری های مشروحه ذیل، بیمار با به همراه داشتن مدارک تشخیص پزشکی به پزشک معتمد شرکت بیمه البرز جهت معاینه معرفی می گردد.
جراحی های بینی-جراحی های دیسک ستون فقرات-جراحی معده و موارد مشابه.
برای کلیه بیمه شدگان این امکان وجود داردکه جهت اطلاع از وضعیت پرداخت خسارت های خود به سایت ealborzins.ir مراجعه نمایند.